Заболевания передающиеся половым путём

Проблема инфекций, передающихся половым путем (ИППП), является междисциплинарной — с ней постоянно сталкиваются врачи нескольких специальностей. Между тем взгляды на диагностику, методы лечения, да и на проблему в целом, сильно разнятся. С целью обобщения новых взглядов на проблему, мы взяли интервью у заместителя директора по научной работе Уральского научноисследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, проф. д. м. н. Нины Михайловны Герасимовой.

– Нина Михайловна, объясните, пожалуйста, что такое заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) и ИППП? Есть ли разница в этих аббревиатурах?

– Разница в том, что первое – это клиническое понятие – «заболевания» (обширная группа различных нозологий, которые шифруются по Международной классификации болезней и причин смерти – МКБ-10). А ИППП – скорее микробиологическое понятие, этих инфекций не так много: 8 – бактериальных, 8 – вирусных, 1 – протозойная, 1 – грибковая, 2 – обусловленные паразитами (согласно классификации ВОЗ 2007 г.). Однако все чаще отмечаются в качестве причины заболеваний так называемые потенциальные ИППП – они вызываются микроорганизмами, которые относятся к представителям нормальной (условно патогенной) флоры и могут передаваться половым путем.

– Чем отличаются ИППП от венерических заболеваний?

– Венерические заболевания – это тривиальное (исторически сложившееся) понятие, в данное время к ним относят сифилис, гонорею и мягкий шанкр. Однако в России подлежат обязательной государственной регистрации 6 ИППП: сифилис, гонорея, трихомониаз, генитальная хламидийная инфекция, генитальный герпес и аногенитальные бородавки.

– Кто должен лечить ИППП – уролог, гинеколог или дерматовенеролог?

– Лечить заболевания, вызванные ИППП, может любой из названных вами врачейспециалистов, а сама проблема ИППП считается междисциплинарной. Исключение составляют «традиционные» венерические заболевания – сифилис и гонорея, которые требуют специализированных диспансерных методов работы: привлечения к обследованию контактных лиц, выявления лиц, ставших источниками заражения, специальных методов исследования, лечения и наблюдения за больными в течение длительного времени.

Справедливости ради следует заметить, что такая тактика работы позволила в бывшем СССР снизить до минимума заболеваемость этими болезнями. В 90-е годы в связи с либерализацией законов и демократизацией общества, к сожалению, получил развитие и правовой нигилизм, рухнули моральнонравственные устои общества, а вместе с ними и некоторые принципы советского здравоохранения. Болезни (в том числе и венерические) стали частным делом каждого отдельного гражданина, а не общества в целом. Потому мы и наблюдали лавинообразный рост распространенности не только сифилиса и гонореи, но и других ИППП. Нужно отметить, что эпидемия продолжается и в настоящее время.

– Не привело ли появление анонимных кабинетов и частных клиник к сокрытию случаев венерических заболеваний?

– Анонимные кабинеты были своего рода переходной формой к новым методам работы с пациентами без жесткого административного давления и создавались они всетаки на базе государственных учреждений, т. е. учет заболеваний велся, и статистическая отчетность соблюдалась. А частным клиникам было законодательно запрещено заниматься лечением больных сифилисом и гонореей (это было прерогативой только специализированной кожно-венерологической службы). Поэтому, действительно, нарушая закон, таких больных лечили (и лечат), но под другим диагнозом.

При этом никакой профилактической работы, конечно, не ведется, контактные лица к обследованию не привлекаются, контрольные лабораторные исследования не проводятся, схемы лечения часто не соблюдаются. Результаты такой работы мы видим сейчас в угрожающем росте поздних форм сифилиса, раннего нейросифилиса, висцерального, врожденного. Все это последствия неадекватного лечения и отсутствия профилактики распространения инфекции.

– Чем бы Вы рекомендовали лечить пациентов в случае диагностирования у них негонококкового уретрита, эпидидимита и выявления ИППП (хламидии, микоплазмы), особенно при сочетанной инфекции? Ведь не секрет, что в результате неадекватного лечения родился миф о «неизлечимости» этих инфекций?

– Конечно, это миф. В настоящее время есть препараты, эффективность которых давно доказана не только многочисленными зарубежными и российскими клиническими исследованиями, но и многолетней клинической практикой. Одним из препаратов выбора при урогенитальном хламидиозе, например, является антибиотик группы макролидов джозамицин (Вильпрафен).

Особенность джозамицина заключается в высокой активности в отношении C. trachomatis и различных видов генитальных микоплазм (M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum), инфицирование которыми ассоциируется с развитием уретритов, цервицитов, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), осложненным течением беременности, послеродовыми и постабортными нежелательными процессами.

Эффективность джозамицина при урогенитальном хламидиозе, микоплазменных и смешанных инфекциях подтверждена результатами многочисленных международных и российских клинических исследований. Следует отметить, что в отношении M. genitalium данный препарат – единственный из группы макролидов, подтвердивший высокую клиническую и микробиологическую эффективность. В российских клинических рекомендациях по лечению урогенитального хламидиоза и микоплазменной инфекции джозамицин относится к препаратам первого ряда. Важнейшее преимущество джозамицина перед аналогами состоит в статусе разрешенного к применению во время беременности и лактации.

– Кто оплачивает лечение ИППП: входит ли это в ОМС, или платит пациент?

– Лечение венерических болезней оплачивается из бюджета, финансирование диагностики и лечения остальных ИППП осуществляется либо в рамках целевых программ в каждом субъекте или муниципалитете, либо за счет средств пациентов. Фонды ОМС не оплачивают ни то, ни другое.

– Получены ли доказательства влияния возбудителей ИППП на плод во время беременности?

– Конечно, таких доказательств достаточно много, и во всем мире эти инфекции считаются социально обусловленными и социально опасными.

– Могут ли ИППП стать причиной бесплодия? У кого (мужчин или женщин) этот риск наиболее высок? Каков механизм бесплодия в таких случаях?

– Да, и довольно часто. Считается, что мужской и женский фактор как причина бесплодия равнозначны (50:50). Однако в официальной статистике зарегистрировано бесплодных мужчин значительно меньше, чем женщин. Это и понятно, если для женщины бесплодие — это беда, огромное горе, то мужчина чаще всего считает это позором и за медицинской помощью попросту не обращается.

Механизм бесплодия в случае ИППП чаще всего связан с обтурацией фаллопиевых труб и семявыносящих протоков, склерозированием тканей яичника и органов мошонки, развитием ВЗОМТ, простатита, обусловленных инфекцией. Кроме того, возможно развитие аутоиммунных реакций отторжения плодного яйца вследствие инаппарантной хронической инфекции и системного воспалительного ответа. Нередки и токсические реакции жизнедеятельности микроорганизмов на сперматогенез.

– Какие методы диагностики ИППП считаются клинически значимыми – иммуноферментный анализ (ИФА), метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) или другие? В каких случаях показано выполнение ИФА?

– Методы диагностики ИППП (правильнее сказать набор методов) значительно разнятся в зависимости от возбудителя, который подозревается в качестве причины возникновения болезни. Для многих из них не потеряли своего значения классические бактериологические и серологические методы. Вместе с тем методы точной молекулярно-биологической диагностики, основанные на идентификации генома возбудителя (обнаружении его ДНК или РНК), все шире внедряются в практику здравоохранения и заслуженно завоевали признание врачей, особенно при идентификации таких микроорганизмов, как хламидии, микоплазмы, гонококки.

Если речь идет о безусловных патогенах, то качественный метод ПЦР даст точный диагноз. Если это потенциальные ИППП (т. е. инфекции, вызванные условнопатогенными микроорганизмами, такими как M. hominis, U. urealyticum), то нужны только количественные методы диагностики: культуральные исследования с подсчетом КОЕ/мл или методика ПЦР в режиме реального времени с подсчетом ГЭ/мл. Методы ИФА также широко внедрены в практическое здравоохранение, однако не во всех случаях они диагностически значимы.

– Откуда, на Ваш взгляд, пошла порочная практика включать в схему лечения ИППП инстилляции лекарственных препаратов в уретру и мочевой пузырь, массаж простаты, физиотерапию? Как Вы считаете, можно ли обойтись без этих процедур?

– Общемировая практика эти процедуры не приветствует, главным образом потому, что они требуют манипуляций обученного персонала и надежного одноразового инструментария, что весьма затратно и значительно удорожает обследование и лечение пациента. Мне трудно сказать, можно ли без них обойтись. На Западе обходятся, но результаты лечения (и уретритов, и простатита) там нисколько не лучше, чем у нас. Такое же число больных, так же часто наблюдаются рецидивы, примерно такие же результаты лечения. Одно можно сказать уверенно: неадекватное вмешательство неумелых рук, да еще и плохим инструментом, конечно, хуже, чем его отсутствие.

– Могут ли такие инфекции, как хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, ВПЧ, ВПГ, кандиды передаваться через полотенца, сидения в туалете, бассейн, постельное белье?

– Само их название говорит за себя: они передаются преимущественно половым путем. На Западе считают, что бытовой путь для этих инфекций – казуистика.

– Можно ли рекомендовать пациентам на период лечения ИППП вести половую жизнь, используя презерватив, проникают ли возбудители сквозь него? Или лучше воздержаться от половой жизни на время лечения?

– Обычно на время лечения пациентам рекомендуется воздержаться от половой жизни, или, в крайнем случае, пользоваться презервативом. Однако следует помнить, что презерватив, особенно низкого качества, не спасает от вирусных инфекций (в том числе от вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), ВПГ, ВПЧ).

– В каких случаях надо проводить лечение ВПЧ? Действительно ли в мировой практике не применяются противовирусные препараты и лечение заключается только в местном удалении кондилом?

– Действительно, специфических препаратов против вируса папилломы человека не существует, поэтому используют методы деструкции новообразований, вызванных ВПЧ (хирургическая, химическая, лазерная, криодеструкция), а также местную иммунотропную терапию (системная иммунотропная терапия считается нецелесообразной ввиду того, что ВПЧ – поверхностный вирус и дальше базального слоя эпидермиса не распространяется). Наилучших результатов терапии удается достичь, сочетая метод деструкции с иммунотерапией.

Думаем, что ответы Нины Михайловны Герасимовой несколько систематизируют наши знания об ИППП. Мы планируем вернуться к этой теме в следующих выпусках газеты «Урология сегодня».