Заболевания передающиеся половым путём

СПИД стал одной из самых важных медицинских проблем во всем мире. Он является наиболее тяжелым ЗППП. Возбудители (МИДа - ВИЧ типов 1 и 2 передаются через кровь и другие биологические жидкости.

Самый распространенный во всем мире путь передачи ВИЧ - половой. В США чаще всего встречается ВИЧ типа 1. Эпидемиологические и лабораторные исследования свидетельствуют о том, что ЗППП, проявляющиеся язвами половых органов (сифилис, герпес половых органов), вызывающие воспалительные изменения (гонорея, трихомониаз), а, возможно, и ряд невоспалителльных заболеваний половых органов (бактериальный вагиноз), увеличивают риск передачи и заражения ВИЧ при половых контактах. Вероятно, именно различная заболеваемость и распространенность ЗППП обуславливают разную долю ВИЧ-инфицированных, зараженных при гетеросексуальных половых контактах, в разных странах мира н в разных регионах США.

Все врачи, занимающиеся ЗППП или работающие с группой риска ЗППП, должны знать основные проявления ВИЧ-инфекции и СПИДа; по данным анамнеза оценивать риск ВИЧ-инфекции, консультировать по вопросам выявления ВИЧ-инфицированных и снижения риска заражения других людей. В рамках этой книги невозможно осветить все вопросы ВИЧ-инфекции, СПИДа и оппортунистических инфекций. Основное внимание мы уделили эпидемиологии ВИЧ-инфекции н США, профилактике и выявлению ВИЧ-инфекции на ранних стадиях.

Эпидемиология ВИЧ инфекции

Заболеваемость

По данным Центров по контролю заболеваемости, ежегодно в США регистрируют около 40 ООО новых случаев ВИЧ-инфекции. Но состоянию на июль 1999 г. в США 711 ООО случаев формально соответствовало диагностическим критериям СПИДа. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией сильно отличается в разных слоях населения в зависимости от сексуальной ориентации, употребления наркотиков и других факторов риска.

Распространенность

По состоянию на июль 1999 г. в США было зарегистрировано около 600 ООО ВИЧ-инфицированных, включая 297 ООО больных СПИДом. Среди гомосексуалистов распространенность ВИЧ-инфекции составляет 10-20%. Среди инъекционных наркоманов распространенность может быть разной (более 20% в одних городах, менее 5% - в других). Среди гетеросексуальных лиц, не употребляющих наркотики, распространенность ВИЧ-инфекции составляет 0-5%.

Пути заражения

ВИЧ передается половым путем (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах), при переливании крови и ее препаратов, от зараженной матери новорожденному во внутриутробном периоде, во время родов или при кормлении грудью. Половой путь (при вагинальных и анальных половых контактах) передачи является самым распространенным во всем мире. Допускается заражение при оральном сексе.

Передача ВИЧ при поцелуях маловероятна. Заражению ВИЧ при половых контактах способствуют другие ЗППП, отсутствие обрезания у мужчин, травматичные половые контакты, возможно бактериальный вагиноз, секс во время менструации и прием пероральных контрацептивов. Риск передачи ВИЧ от мужчины к женщине выше, чем от женщины к мужчине. Чем больше концентрация вирусной РНК в плазме, тем выше риск заражения. Концентрация вирусной РНК в плазме велика при острой лихорадочной стадии ВИЧ-инфекции и при выраженном иммунодефиците.

Презервативы и другие барьерные контрацептивы снижают риск заражения ВИЧ при половых контактах.

Отражает возраст, в котором наиболее высока вероятность заражения при половых контактах и при употреблении наркотиков. 58% больных СПИДом приходится на возраст 25-39 лет; 89% - моложе 50 лет.

В США большинство заболевания приходится на мужчин. Однако заболеваемость ВИЧ-инфекцией и СПИДом среди женщин неуклонно растет. Среди больных СПИДом соотношение мужчин к женщинам в начале эпидемии составляло 5,1:1; в 1998-1999 - 2,2:1; среди заразившихся через шприц - 2,7:1; среди заразившихся при гетеросексуальных контактах - 1:1,8.

Сексуальная ориентация

По состоянию на июнь 1999 г. 48% случаев СПИДа в США приходится на долю гомосексуалистов и бисексуальных мужчин.

Инъекционное употребление наркотиков

Пользование общими шприцами среди инъекционных наркоманов гетеросексуальной ориентации обуславливало 15% новых случаев ВИЧ-инфекции в 1999 г.

Гетеросексуальные половые контакты

В 1999 г. на долю гетеросексуальных половых контактов приходилось 10% новых случаев ВИЧ-инфекции и 40% новых случаев ВИЧ-инфекции среди женщин.

Другие факторы риска

В развитых странах заражение, не связанное с половыми контактами и инъекционным употреблением наркотиков, встречается редко. Заражение при переливании крови или ее компонентов, а также при трансплантации органов, в США практически не встречается. Заражение во время родов и при кормлении грудью, как и профессиональное заражение медицинских работников, в США встречается редко.

Клиника ВИЧ инфекции

Эпидемиологический анамнез

Рискованное поведение или контакт с ВИЧ-инфицированным. Маркерами риска ВИЧ-инфекции являются гомосексуальные половые контакты, проживание в регионе с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, инъекционное употребление наркотиков, ЗППП в прошлом или настоящем.

Инкубационный период

Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции обычно начинается через 7-10 сут с момента заражения. В отсутствие антиретровирусного лечения клиническая картина СПИДа развивается через 1-10 лет (обычно 5-8 лет) после заражения. Иногда с момента заражения до развития СПИДа проходит более 20 лет.

Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции

Примерно у половины больных (30-70% случаев) развивается синдром, напоминающий инфекционный мононуклеоз. Он проявляется болью в горле, лихорадкой, слабостью, недомоганием, миалгией, иногда головной болью, кореподобной сыпью, лимфаденитом, язвами и высыпаниями на слизистой рта. Средняя продолжительность острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции составляет около 2 нед (1-6 нед).

Хроническая ВИЧ-инфекция

Вслед за острой лихорадочной фазой ВИЧ-инфекции наступает бессимптомная фаза ВИЧ-инфекции, которая длится до развития оппортунистических инфекций. В бессимптомной фазе ВИЧ-инфекции возможна персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Прогрессирующий иммунодефицит и оппортунистические инфекции проявляются лихорадкой, похуданием, поносом, себорейным дерматитом, фолликулитом, герпесом (губ, половых органов, перианальной области), рецидивирующими остроконечными кондиломами, контагиозным моллюском, психическими расстройствами, полинейропатией, кашлем, одышкой, саркомой Капоши, тромбоцитопенией и нефротическим синдромом. Поражение слизистой рта включает гингивит, кандидоз, волосатую лейкоплакию рта, афты и высыпания, характерные для саркомы Капоши.

Диагностика ВИЧ инфекции

Виявление антитель к ВИЧ

Для массовых обследований на ВИЧ-инфекцию используют твердофазный ИФА. Положительный результат ИФА требует подтверждения с помощью нммуноблоттпнга и других исследований. Обнаружение антител к ВИЧ свидетельствует о ВИЧ-инфекции. Исключение составляют новорожденные, в крови которых могут быть материнские антитела к ВИЧ. Они исчезают к возрасту 15 мес.

Выявление ВИЧ

Для определения концентрации вирусной РНК используют метод обратной ПЦР. Динамика концентрации вирусной РНК позволяет судить об эффективности лечения, степени заразности больного и прогнозе СПИДа. Методы выявления провирусной ДНК с помощью ПЦР используют преимущественно в научных целях. Генотипирование и фенотипирование ВИЧ используют для выявления устойчивости возбудителя к антиретровирусным препаратам.

Оценка иммунного ответа

Основное значение имеет определение числа лимфоцитов CD4. В норме число лимфоцитов CD4 превышает 600 мкл-1. Число лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 свидетельствует о тяжелом иммунодефиците и служит критерием СПИДа.

К СПИДу относят состояния, закрашенные в темно-синий цвет.

Включает кандидоз рта, волосатую лейкоплакию рта, опоясывающий лишай с поражением нескольких дерматомов, лихорадку неизвестной этиологии, понос, похудание и другие 3 Включает пневмоцистную пневмонию, саркому Капоши, герпетические язвы длительностью более 1 мес, инвазивные грибковые заболевания, туберкулез, прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию, СПИД-дементный синдром, ВИЧ-кахексию и другие Приводится из книги КК Holmes et al. Sexually transmitted diseases, 3d ed. New York, McGraw-Hill, 1999.

Дополнительные исследования

При впервые выявленной ВИЧ-инфекции рекомендуется следующий объем обследования: общий анализ крови; количество тромбоцитов крови; серологические исследования на сифилис, гепатиты А, В п С и токсоплазмоз; туберкулиновая кожная проба (плюс минимум две контрольные пробы); биохимия крови; общий анализ мочи; рентгенография грудной клетки. Возможны другие исследования, включая серологические исследования на ВПГ и цитомегаловирус; определение антигенов Cryptococcus в сыворотке; исследование кала на паразиты.

Диагностика и клиническая классификация

На основании клинической картины можно лишь заподозрить ВИЧ-инфекцию. Для подтверждения диагноза необходимы исследования на антитела к ВИЧ. Многие случаи бессимптомной фазы ВИЧ-инфекции выявляют при массовых обследованиях. Как видно из табл. 10.1, лиц с острой лихорадочной фазой ВИЧ-инфекции, бессимптомной фазой ВИЧ-инфекции, персистирующей генерализованной лимфаденопатией относят к категории А. Лица с оппортунистически ми инфекциями и состояниями, относящимися к диагностическим критериям СПИДа, входят в категорию В. Все остальные случаи ВИЧ-инфекции относят к категории Б. К СПИДу относят всю категорию В и подкатегории A3 и БЗ.

Лечение ВИЧ инфекции

Антиретровирусные препараты

Профилактика оппортунистических инфекций

При положительной туберкулиновой кожной пробе в отсутствие активного туберкулеза показан изониазид, 300 мг внутрь ежедневно в течение 1 года. Назначают пневмококковую вакцину, ежегодные прививки от гриппа; при количестве лимфоцитов CD4 мес после профилактического лечения.

Профилактика ВИЧ инфекции

Основные положения

Основой профилатики является обучение и консультирование с целью снижения риска заражения. В настоящее время разрабатывается вакцина против ВИЧ-инфекции. Однако в ближайшие 5 лет ее широкое применение маловероятно. В изоляции ВИЧ-инфицированных необходимости нет.

Массовые обследования

В настоящее время широко распространены исследования на антитела к ВИЧ с консультированием. Эффективность консультирования с целью снижения риска заражения окончательно не выяснена. Эффективна ранняя диагностика ВИЧ-инфекции. Всем больным с риском ЗППП показаны исследования на антитела к ВИЧ с пре - и послетестовым консультированием. Обязательное обследование доноров предотвращает заражение при переливании крови, пересадке органов, л также при искусственном оплодотворении. Обследование беременных в развитых странах позволяет уменьшить риск заражения ребенка во время и после родов.

Обследование половых партнеров

Всем больным рекомендуют сообщить своим половым партнерам и лицам, с которыми они пользовались общими шприцами, о своем заболевании. В ряде штатов ответственность за выявление половых партнеров лежит на враче.

Во всех штатах обязательными являются сообщения о новых случаях СПИДа. В большинстве штатов обязательными являются сообщения о новых случаях ВИЧ-инфекции.